EDITORIAL: La lutte contre la mortalité maternelle en Afrique après 2015: Quelles devraient être les priorités?

Annette Bazuaye, Friday E. Okonofua

Abstract

A l'aube du nouveau millénaire, les 189 États membres des Nations Unies ont signé la Déclaration du Millénaire et se sont engagés à huit objectifs (OMD) pour atteindre la parité du développement mondial au cours des 15 premières années du millénaire. La mortalité maternelle était de l'ordre du jour de la cinquième objectif (OMD 5)  pour réduire de trois quarts, entre 1990 et 2015, le taux de mortalité maternelle (TMM) et de parvenir à l'accès universel à la santé de la reproduction.  À ce jour, l'Afrique représente la proportion la plus élevée d'estimations mondiales de mortalité maternelle, avec un maximum de 56 pour cent des décès maternels enregistrés qui se produisent dans le continent. Alors que la possibilité d'une femme de décéder pendant une grossesse est estimée à 1 sur 42 en Afrique, il n'est que de 1 sur 25.500 dans un pays développé comme la Grèce.  L‘Afrique sub-saharienne a également la faible proportion de femmes assistées par des accoucheuses qualifiées au moment de l’accouchement.

Alors que certains pays africains ont fait des progrès par rapport à la réalisation de l'OMD 5, plusieurs autres ont encore du mal à faire un impact significatif. Sur les 10 pays qui ont été rapportés d'avoir atteint l'OMD 5 en 20101, au moins cinq se trouvent en Afrique subsaharienne. Il s'agit notamment de la Guinée équatoriale qui a obtenu une réduction impressionnante de 81%, l'Egypte, l'Erythrée, le Cap-Vert et le Rwanda. En revanche, si un pays comme le Nigeria a obtenu une réduction de 41 pour cent de la mortalité maternelle au cours de la période, en raison de sa population élevée, ses plus de 30.000 décès maternels représentent encore 14 pour cent des estimations de la mortalité mondiale. En effet, le Nigeria, l'Inde et quatre autres pays (le Pakistan, l'Afghanistan, l'Éthiopie et la République démocratique du Congo) représentent actuellement 50 pour cent des estimations globales totales de la mortalité maternelle.

Ces résultats appellent à un approfondissement des réflexions sur les défis qui nous attendent. Ils soulignent  le fait que la mortalité maternelle restera un problème intimidant et de développement non satisfaits en Afrique sub-saharienne après 2015. Les pays qui ont marqué des succès à l’égard de la réduction de la mortalité maternelle donnent une lueur d'espoir qui indique que cet objectif peut être atteint si l’on consacre plus d'enthousiasme à la résolution du problème dans le continent. La mortalité maternelle est actuellement l'un des indices les plus importants pour mesurer le développement humain. Ainsi, l'avenir de sa prévention doit être fermement ancré dans les aspirations vers le développement des pays africains. On propose actuellement  un programme post-2015 qui guidera les pays africains dans la réflexion sur les moyens d'améliorer la santé des femmes et de prévenir les décès maternels.

Défis et difficultés non résolus

L'information techniques et les meilleures pratiques nécessaires pour l'amélioration de la santé maternelle et pour réduire la mortalité maternelle sont bien connues. Cependant, ce qui manque depuis, c'est la connaissance et la détermination de mettre en œuvre et de consolider ces pratiques et de développer une approche stratégique et un cadre pour les faire marcher dans des contextes africains. Plusieurs facteurs systémiques expliquent la persistance des taux élevés de la mortalité maternelle en Afrique, ce que l’on doit  aborder  jusqu’à 2015 et au-delà, si l’on doit faire un  impact significatif.  Ceux-ci comprennent : le manque d’engagement politique pour s’occuper du problème, l'insuffisance des dispositions déployées  pour promouvoir le développement humain en dépit des taux élevés de croissance économique réalisés dans la région au cours des 10 dernières années, la mauvaise qualité de la gouvernance et la reddition de comptes dans certains pays, avec des conséquences négatives sur le développement des systèmes de soins sanitaire, les taux élevés de pauvreté, la prévalence de la marginalisation socioéconomique et politique des femmes, et la persistance  des normes et des pratiques  traditionnelles et culturelles  nuisibles  qui  défavorisent les  femmes.

En effet, les décideurs politiques dans de nombreux pays sub-sahariens africains n'ont pas encore fait preuve de la volonté politique nécessaire et de l'engagement envers la santé maternelle et pour prévenir les décès maternels. Ceci est dû soit à un manque de compréhension du problème soit à un niveau bas de l’ordre de priorité de la question. Dans un continent où les pays se débattent  souvent  avec l’allocation des ressources limitées pour de multiples problèmes, la priorisation des ressources pour résoudre les problèmes spécifiques peut être difficile. Dans de nombreux pays à faible revenu, l'allocation des ressources pour la santé, en particulier pour la santé maternelle est souvent problématique, car ce n'est pas souvent considéré comme une forme  de développement « visible » duquel les politiciens  tireraient un avantage  immédiat. A titre d'exemple, de nombreux pays africains n'ont pas encore  consacré d'importantes ressources financières à la santé pour faire face aux problèmes de santé récurrents, tels que la réduction de la mortalité maternelle. En avril 2001, les dirigeants des pays africains se sont réunis à Abuja et se sont engagés  à consacrer 15 pour cent de leur budget annuel à la santé pour résoudre les problèmes complexes de santé  tels que la prévention de la mortalité maternelle, le paludisme et le VIH / SIDA. Dix ans après, seuls deux pays (l'Afrique du Sud et le Rwanda) ont atteint l'objectif de la Déclaration d'Abuja d’"au moins 15%»;  sept pays ont réduit leurs dépenses relatives à la santé, tandis que 12 pays sont restés stables en ce qui concerne les dépenses de santé.

Le faible taux de dépenses de santé ne peut pas être attribué à la mauvaise performance économique dans la région. En effet, une analyse récente de l'Economist3  indique qu'au cours des dix années qui ont précédé 2010, six parmi les dix pays qui ont les économies  qui connaissent la croissance la  plus rapide  du  monde se trouvaient en Afrique sub-saharienne. Les prévisions par le Fonds monétaire international indiquent que l'Afrique va atteindre  la sept des dix premières places du classement de la croissance économique mondiale au cours des cinq prochaines années. En  janvier 2011, l'Angola qui a un taux de croissance du PIB de 11,1% a été  considéré comme ayant la  plus forte croissance économique dans le monde. D'autres pays africains dont le taux de croissance du PIB a été élevé au cours de la période étaient  le Nigeria (8,9%), l'Éthiopie (8,4%), le Tchad (7,9%), le Mozambique (7,9%) et au Rwanda (7,9%). Pourtant, parmi ce groupe de pays ayant des taux de croissance élevés, seul le Rwanda a réussi à atteindre les cibles d’Abuja et les OMD5  au cours de la période. De toute évidence la volonté politique d'orienter le produit de la prospérité économique pour aborder les questions de justice sociale et de développement humain était le problème plutôt que le manque de moyens économiques en soi.

A cela s'ajoute la base qualité imprègne  de la gouvernance dans la région, qui exerce  l'impact négatif sur la gestion des systèmes de santé pour la prévention de la mortalité maternelle. Le classement  de la qualité de gouvernance  par la Fondation Mo Ibrahim de 2012  en Afrique fournit la preuve de l'association entre la qualité de la gouvernance et la performance des indices de soins de santé4.   Les dix pays  classés comme étant  les mieux gouvernés  en Afrique - Ile Maurice, le Cap-Vert, Botswana, Seychelles, Afrique du Sud, la Namibie, le Ghana, la Tunisie, le Lesotho et la Tanzanie - ont également les plus faibles taux de mortalité maternelle sur le continent. En revanche, les pays classés comme ayant une faible qualité de la gouvernance - la Somalie, la République démocratique du Congo, le Tchad, l'Erythrée, la

République centrafricaine, le Zimbabwe, la

Côte-d'Ivoire, la Guinée, la Guinée équatoriale et le Nigeria ont les plus hauts taux déclarés de mortalité maternelle dans le continent. Pourtant, ces pays qui ont été classés comme ayant une faible qualité de gouvernance ne sont pas nécessairement les moins économiquement doués, mais avec des ressources relativement adéquates, ils sont incapables d'organiser leurs sociétés de manière qui permettra  d’améliorer la qualité de vie des citoyens.

La thèse centrale poursuivie dans cet article est que le taux élevé de mortalité maternelle en Afrique sub-saharienne est attribuable à l'absence d'une orientation délibérée et stratégique de la gouvernance pour faire face aux problèmes de l'inégalité sociale et du développement humain dans la région. Le fait que la pratique démocratique qui gagne de plus en plus  du terrain dans toute l'Afrique est encore caractérisée par l'impunité de haut niveau dans certains endroits, le manque de responsabilité et de la corruption, implique que les ressources ne seront jamais disponibles  pour répondre aux questions souvent négligées des disparités en santé, en particulier  les problèmes  subis en grande partie par les plus marginalisés dans la société. Seule la bonne gouvernance peut aborder les problèmes de la pauvreté et de l'analphabétisme et peut éliminer les gaspillages qui prédisposent les femmes à des taux élevés de mortalité maternelle. Des investissements massifs dans l'éducation et les opportunités de création de richesse ne peuvent se produire que grâce à la bonne gouvernance, et seul un gouvernement socialement conscient comprendra la nécessité de résoudre un problème comme la mortalité maternelle qui ne touche que les femmes. En outre, les questions qui contreviennent comme les normes culturelles et traditionnelles nuisibles et les pratiques qui marginalisent les femmes ne peuvent être résolues sur une base durable si les gouvernements  commencent à comprendre la nature multidimensionnelle du problème et  commencent à se devoir le processus de changement qui crée une vie qui a un sens et qui est durable  dans le continent.

Donner la priorité aux solutions au-delà de 2015

Il devrait être évident que la prévention de la mortalité maternelle resterait une affaire encore inachevée dans le programme de développement mondial après 2015. Etant donné que l'Afrique partage les plus grandes recettes du sousdéveloppement, il serait opportun de situer un tel programme autour des besoins émergents du continent. Selon les données probantes de la recherche et de l'analyse des politiques menées dans diverses régions du continent au cours de la dernière décennie, quatre stratégies prioritaires semblent être pertinentes pour gagner plus d'élan et la mise à l'échelle de la prévention de la mortalité maternelle après 2015.

D'abord et de loin, le plus important est de développer des stratégies pour promouvoir la bonne gouvernance globale, y compris une meilleure santé et la gouvernance économique dans le continent. Cela implique l'adoption et la pratique des principes de base en matière de gouvernance démocratique, qui finirait par bénéficier les indices de santé à la fois directement et indirectement. La bonne gouvernance implique davantage l'accent sur la démocratie participative (qui inclut les femmes), la promotion de la primauté du droit et la responsabilisation, le développement économique durable et le respect de la pratique et des principes fondamentaux des droits de l'homme. La bonne gouvernance comprend aussi la dévotion particulière accordée par les politiques gouvernementales pour le développement humain, y compris les dispositions prises pour l'éducation, la santé et le bien-être  des citoyens. A cet égard, une méthode spécifique doit être identifiée dans le cadre  pour encourager les gouvernements à privilégier la mise en œuvre des questions de justice sociale et de cibler les services pour atteindre les pauvres et les marginalisés.  En effet, la mesure dans laquelle les gouvernements font preuve de volonté politique de s'occuper  des questions telles que la prévention de la mortalité maternelle serait un indice utile pour mesurer le développement social après 2015.

Deuxièmement, il  faut une attention prioritaire pour permettre d’aborder le fond et les facteurs immédiats qui prédisposent les femmes à des taux élevés de mortalité maternelle. Ceuxci comprennent  la réduction de la pauvreté, l'éducation de la jeune fille, la prévention des mariages précoces et l'autonomisation socioéconomique des femmes. Il y a beaucoup d’évidences  qui indiquent que l'éducation des filles  améliore  non seulement l'agence, l'indépendance et l'estime de soi chez les filles et les femmes, mais  elle a aussi des effets multiples dans la prévention des mariages précoces et l'amélioration d'autres indices socioéconomiques et de santé chez les femmes. Alors que le mariage des enfants est reconnu  aujourd’hui comme l'un des principaux facteurs de risque de morbidité et de mortalité maternelle, il est à noter que la prévention du mariage des enfants n'a pas été incluse comme un objectif mesurable dans les OMD de 2000. A  l'avenir, la prévention des mariages des enfants devrait bien figurer  comme une cible importante pour mesurer les initiatives de la prévention de  la mortalité maternelle sur le continent.

Troisièmement, il faut faire des efforts  pour repositionner la prévention de la mortalité maternelle pour qu’elle  ne devienne pas une  initiative qui dépend des bailleurs de fonds, mais qu’elle devienne  un point important du programme conduit et propulsé par les gouvernements à l’intérieur  de chaque pays. Cela signifie que les gouvernements devraient être encouragés à effectuer leur propre évaluation des besoins, la réalisation de plans d'action stratégiques qui sont  basées sur l'évaluation des besoins et d'élaborer à court, à moyen et à long terme des plans d'action pour l'amélioration de la santé maternelle et pour la réduction de la mortalité maternelle. Les gouvernements doivent donner une allocation budgétaire adéquate au  secteur de la santé, avec des lignes budgétaires spécifiques consacrées à la santé maternelle, la prévention de la mortalité maternelle et à la santé en matière de la reproduction. La Déclaration d'Abuja devrait être un point de départ, tandis que les pays devraient être encouragés à dépasser ce montant, le cas échéant. Le montant des ressources déployées pour indice clé pour mesurer le niveau d'engagement politique pour régler le problème.

Enfin, la nécessité d'intensifier les interventions pour réaliser des réductions significatives et durables de la mortalité maternelle en Afrique n'a jamais été plus urgente. Parmi les interventions les plus prometteuses sont:  1) s’occuper des besoins non satisfaits en matière de la contraception et de l'augmentation du nombre de couples à risque en utilisant une contraception efficace;  2) augmenter l'accès des femmes à des soins obstétricaux prénatals de qualité et qualifié;  3)  renforcer des connaissances des femmes et des communautés à propos de la grossesse et de ses risques à travers l'éducation sanitaire et la mobilisation communautaire;  4) renforcer des systèmes sanitaires;  5) améliorer l'accès des femmes à  des soins obstétricaux d’urgence et de qualité à tous les niveaux du système de soins de santé, et 6) la lutte contre les normes néfastes, les croyances et les pratiques traditionnelles qui nient accès des femmes à l'information fondée sur des preuves et des services en matière de santé maternelle et de la reproduction.

Jusqu'à ce jour, les programmes qui abordent ces questions ont été mises en œuvre dans les pilotes et dans «formats de charme" dans de nombreuses régions de l'Afrique, avec peu d'efforts faits pour identifier et développer les approches les plus efficaces. Pour avancer, il faut mettre plus d’accent  sur la conduite de telles interventions à l'échelle de manière à ce qu'ils atteignent le  plus grand nombre des populations à risque. Cela signifie une plus grande implication des gouvernements et des gardiens de la communauté ainsi que le secteur privé, les organisations de la société civile et les partenaires internationaux. La tendance à mettre en œuvre des projets et des programmes dans des silos sans faire des efforts déployés pour établir des partenariats et d'assurer l'appropriation nationale de ces programmes explique en grande partie le faible succès actuel des interventions de développement visant à réduire la mortalité maternelle dans le continent.

Conclusion

Malgré le fait que   l'Organisation des Nations Unies a identifié la santé maternelle comme un problème mondial en 2000, le taux élevé de mortalité maternelle reste un défi majeur en Afrique. Alors que le monde commence à identifier leurs priorités par rapport aux besoins du développement à partir de 2015, la prévention de la mortalité maternelle doit rester privilégiée sur l'agenda, du moins dans le contexte de l'Afrique. Cependant, il ne doit pas être une question de « la vie continue ». De nouvelles approches pour s'occuper de ce problème doivent être conçues de nouveaux et il faut amener à bord  de nouveaux acteurs et parties prenantes.  Il faut que les dirigeants  politiques et démocratiques de l'Afrique  comprennent le lien entre le développement et le bien-être de ses citoyens les plus vulnérables et ils doivent être encouragés à mener la voie du changement pour prévenir les décès maternels.   Les informations techniques et les interventions visant à améliorer la santé maternelle et à la prévention des décès maternels sont bien

connues, en particulier à partir de la

connaissance tirées des  expériences vécues par les pays où les taux de mortalité maternelle soin moins élevés.  Le défaut de mettre en œuvre ces interventions n'est pas simplement le manque de ressources, mais plutôt le résultat du manque de volonté politique pour déployer les ressources disponibles de manière raisonnable et responsable. Certes, dans les années qui viennent, la communauté internationale doit trouver des moyens de tenir les gouvernements responsables des plusieurs questions relatives à la justice sociale et aux droits de l'homme, y compris la prévention des décès évitables chez les femmes vulnérables. 

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References

L'OMS. Tendances de la mortalité maternelle: de 1990 à 2010. Les estimations élaborées par l'OMS, l'UNICEF, le FNUAP et la Banque mondiale. Genève

http://whqlidoc.who.int/publications/2010/9789241500

_eng.pdf Consulté en novembre 2012, 12, 59

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La ligne Economist. Croissance impressionnante de l'Afrique, 6 janvier, 2011. Consulté le http://www. economist.com/blogs/dailychart/2011/01daily_chart.

Fondation Mo Ibrahim. Dernière évaluation de la gouvernance en Afrique: Maurice se classe constamment parmi les cinq premiers pour la qualité de la gouvernance. www.moibrahimfoundation.org / index. 10 octobre

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